입력 : 2017-11-05 06:00:10
[베타뉴스/경제=전근홍 기자] # 두 자녀의 아버지 김씨(58)는 평소 술자리가 잦다. 걱정이 된 나머지 대형손해보험사 암보험 상품에 가입했지만 벌써부터 걱정이 앞선다.
직접적인 암 치료 목적이 아닌 경우 입원 시에 보장이 되지 않는 경우가 있고, 가입한 보험상품 약관에서 정하는 방법으로 검사를 받고나서 진단을 받아야만 보상을 받을 수 있다는 소릴 들어서다.
최근 금융감독원은 급증하는 암보험 지급 분쟁 사례를 통해 가입자가 필수적으로 알아야 할 ‘꿀팁’을 소개했다.
우선 암 진단비를 청구하고자 할 경우 가입한 보험 상품의 약관 규정을 파악해야 한다.
약관은 “암 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초”로 한다고 규정하는데, 단순한 영상 촬영으로 의사가 악성종양을 진단했다면, 보험금 지급이 되지 않을 수 있어서다.
예를 들어 ‘위 내시경’을 하면서 종양이 발견돼 절제술을 시행한 경우 대부분의 내과의사 들은 ‘C 코드(악성신생물)’로 진단하고 진단서를 발급해준다.
이 경우 보험 가입자는 자신이 암 진단을 받았다고 판단해 진단비를 청구하지만, 보험사는 약관에 따른 암 진단 방법이 아니란 이유를 들어 보험금 지급을 거절하기도 한다.
암 보험에 가입하고 진단을 받는 시기도 주목할 필요가 있다. 통상 보험사기를 방지할 목적으로 각 상품에는 면책기간이 있는데, 보통 면책 기간은 계약 이후 90일이다. 단 어린이 암보험 상품은 예외다.
91일째부터 보장이 개시되며, 이 시기 전에 암 진단을 받았다면 보험금을 받을 수 없다.
촉진방법으로 진단되는 ‘유방암’은 면책기간이 지나도 추가로 90일 동안 가입한 암 진단금의 10%만 받을 수 있다.
이외에 특정한 암의 경우, 계약일 이후 1~2년 내 진단 확정 시 가입금액의 50%를 지급하는 경우도 있다.
주목할 점은 입원 시 ‘직접적인 치료’ 목적이 아닌 치료법은 경계할 필요가 있다는 것이다.
약관은 항암 부작용이나 수술 부위의 통증 등을 이유로 재차 입원했다면 직접적인 치료가 아닌 경우로 보고 있다.
병세가 호전돼 통원치료가 가능함에도 무작정 입원을 하는 도덕적 해이를 방지하기 위한 것.
금융감독원 한 관계자는 “종양 제거 수술, 방사선 치료, 항암 약물치료가 필요해 입원할 경우에만 입원일당이 지급된다”며 “의사의 진단으로 후유증, 합병증 치료가 필요해 입원하더라도 지급되지 않는 경우가 있어 주의하라”고 말했다.
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